膝關節半月板損傷

 

陳潮宗

 

半月板是一種韌帶纖維軟骨，在膝關節內有內側和外側兩個半月板，分別置於脛骨（小腿骨）上端平臺之關節面上。即在大腿股骨與小腿脛骨之間、髕骨之後。

  • 半月板在膝蓋之中其邊緣厚，中央薄，上面微凹，下面平坦，以增加股骨（大腿骨）與脛骨間的接觸面，也加深了脛骨頭膝蓋端的關節面，加強了膝關節的穩固性。
  • 半月板有一定的彈性，能吸收震盪，在跑步或跳躍時有緩衝作用。
  • 半月板上下面均光滑，活動時能使關節腔內的滑液分佈均勻，有潤滑關節和減少摩擦的作用。實驗證實切除半月板後，膝關節的摩擦力將增加20％。
  • 在膝關節伸直位置時，半月板有協助關節最後伸直與擰緊的作用。

一般的情況下半月板是緊黏合在脛骨平臺的關節面上，膝關節在運動的過程中是不移動的，只有在膝關節屈伸在135度位置時，關節作內旋或外旋運動，半月板才有輕微的移動，這也是半月板在此體位上容易致傷的原因。

 

症狀

半月板損傷多見於青年人，如不及時治療，將嚴重影嚮膝關節的功能。半月板損傷後，其疼痛部位與損傷位置有密切關係。其受傷後疼痛常局限於膝關節之內、外側，影響膝關節伸屈運動。受傷後數小時內關節明顯腫脹，尤其有膝關節交鎖者更為明顯。損傷當時可出現清脆的關節響音，如手指彈牆之聲音。在損傷後慢性期之腫脹並不明顯，但在膝關節伸屈時也會有響音，患者常常可以自己做出膝蓋之響聲。除響聲之外必須伴有關節疼感或交鎖症狀才是半月板受傷，如果不伴有疼痛或交鎖時，則不一定是半月板損傷。若半月板多次反覆受損，則引起膝關節持續性疼痛和股四頭肌（大腿前面之肌肉）明顯萎縮。

所謂「交鎖現象」：即患者走路時，膝蓋忽然被卡住，膝關節置於某一體位時，既不能伸直，又不能屈曲。在交鎖的同時關節會有痠疼感。如將膝關節稍微屈伸活動，有時可發生響音，此後交鎖自解。交鎖現象可以反覆發作，且患者可自動作出，每次發作，膝關節位置必都在同一體位上。

 

病因

膝關節在屈曲 135度位置時作強力外翻或內翻，內旋或外旋，半月板上面黏住之股骨部位也隨之活動，與下面脛骨平臺之間會形成旋轉摩擦剪力。若動作突然，產生剪力很大，關節面對半月板的壓力也很大，在旋轉碾挫力超過了半月板所忍受之時，即可引起各種類型的損傷。如籃球運動員的轉身跳躍投籃、鐵餅運動員的旋轉動作，都在瞬時完成，具有強大的爆發力。又如農民年復一年的蹲位耕作，勞損致傷，使半月板後角破損。

 

引起半月板損傷的外力主要有兩種：撕裂性外力和研磨性外力。半月板損傷常見於時常半蹲位工作者和運動員等。

半月板破裂有各種類型可分縱裂、橫裂、外側緣破裂、內側緣破裂、前角與後角撕裂等。其中以縱裂最常見。沿關節囊附者處的外側緣破裂，由於血液供給較好，多能獲得癒合。若位於無血管區或血管較少之區，這類破裂均不會癒合。損傷的半月板．可發生軟化、變性、變薄，纖維軟骨組織失去失去原有的彈性。

 

診斷

半月板損傷的主要診斷依據是病人的受傷機制和傷後的臨床體徵為準

  • 膝關節有明顯的外傷歷史。傷後膝關節劇烈疼痛，逐漸出現腫脹，關節活動明顯受限制。但有少數患者疼痛輕微，關節功能尚好，故容易漏診。
  • 膝部壓痛點檢查，一般認為在髕韌帶兩側關節間隙處有明顯壓痛時，是半月板前角損傷，半月板後角損傷的壓痛點多在關節後方，關節兩側有壓痛時，應考慮半月板中部損傷，但須注意與內外側副韌帶損傷的鑒別。
  • 膝關節交鎖症與關節內彈響聲是診斷的主要依據。關節交鎖症常發生於受傷當時及傷後關節活動中，每次發生交鎖時，膝關節均被”卡”在一固定體位，即不能伸直也不能屈曲。關節內彈響聲多能自己聽到，交鎖時常伴有彈響。應注意，關節比數鬆弛者也可發出彈響，但無疼痛。
  • 在上下樓梯或蹲下起身時，易出現關節不穩、發軟等失力感。
  • 麥氏試驗（MCMnrry，s．UesI）：患者仰臥，檢查為站在受傷關節側。以一手的拇指和食指分別按於患肢兩側的膝關節間隙處，以另－手握踝部，將髖關節與膝關節完全屈曲，然後使小腿外展、外旋或內收、內旋逐漸伸直膝關節，如檢查者的手指感到有半月板的衝擊力或聽到關節內有響聲，患者伴有明顯的疼痛，即為陽性。在關節伸直至最後幾度時診斷為陽性者即是半月板前角損傷；當關節屈曲位出現陽性時，則半月板後角損傷的可能性較大；陽性體徵出現在屈膝近直角時，多為半月板中部損傷。
  • X線檢查，半月板損傷在 X線片上較難顯示，故膝部 X線平片多無明顯異常。因 X線檢查可排除膝關節其他骨性病變，在臨床上常作為鑒別診斷，關節造影也有助於明確診斷，但不是常規的檢查方法。
  • 關節鏡檢查：在必要時，可用關節鏡檢查，以確定半月板損傷的位置，明確治療方案，還可在鏡下完成部份半月板切除術。

 

治療

半月板軟骨撕裂的治療，必須瞭解半月板的解剖情況。半月板本身無血管，損傷不宜修復，但是半月板的邊緣部通常血液供應做好，所以能和其他的組織損傷一樣的癒合。

一、開鎖手法治療主要目的在於發生關節交鎖時，以手法解除之。在患者發生膝關節交鎖時，不能自行解除交鎖，要醫生施術進行解脫。患者坐於床邊，術者先將膝關節牽拉之，以擴大其間隙，同時進行小腿輕度的旋轉，即可解脫。

二、固定方法第一次受傷後，若為半月板損傷邊緣型的，要以石膏托和夾板固定膝於170度位休息4一5週，同時進行下肢肌肉的主動收縮鍛鍊。邊緣型的損傷大部分可以自行癒合。

三、藥物治療損傷初期，關節腔積血，腫脹明顯，應將積血抽出，內服活血化瘀之劑，如桃紅四物湯。如晚期有滑膜炎，或手術後膝關節出現創傷性滑膜炎、關節積液者，則選健牌利濕，佐以活血化瘀運氣之品，以健脾除濕湯化裁。

四、手術治療 產生疼痛、交鎖的半月板損傷，一經確診半月板損傷而無法自行修復者應盡量早期手術切除之。

 

在半月板損傷的初期先冰敷，過了急性期用推拿手法治療，可活血化瘀、消腫止痛、舒筋解鎖。方法是先用行氣活血草藥浸洗患處，可用滾法在患肢膝窩部和膝關節兩側治療，手法宜深沉而緩和，再使膝節作輕度的伸屈和旋轉活動，然後用一指禪推法或按揉法沿髕韌帶兩側關節間隙向後推進．再在膝關節兩側用搓法，最後在股四頭肌及患膝周圍用擦法治療。