中西合併診治五十肩

陳潮宗

台北市中醫師公會常務理事

陳潮宗中醫診所院長

摘要：發生五十肩通常女性多於男性，右側較左側多見，由肩關節附近的肌腱炎或黏液囊炎開始，因肌肉發炎感到疼痛，病患症狀表現通常為手無法高舉過肩，或活動、高舉時候肩部疼痛，使日常生活有許多不便，最常見的病因為肩部慢性勞損，還有老化體衰、勞累過度、感受風寒溫邪、肩關節活動處於保護性限制、急性損傷、內分泌機能失調、頸椎疾病等病因。根據不同病理過程，可分為急性期、黏連期和緩解期，如果早期發現早期治療，可免去黏連期造成日常生活諸多困擾。

治療原則急性期為疏筋活血、通絡止痛、消腫消炎，黏連期為鬆解黏連、滑利關節，緩解期為榮筋通絡，另外，針灸治療、持續自我復健、中藥方劑如加味肩凝湯與二朮湯、心理訓練都有利症狀之緩解，並且促進早日康復，如果治療三個月無效，可考慮用針刀或外科開刀清除黏連，

精確的診斷配合積極的復健與治療，才能根除嚴重頑固性的五十肩。

關鍵字：五十肩、肌腱炎、冰凍肩、肩周炎、凝肩、肩痺。

一、前言

民間對「黏連性肩關節關節囊炎」有許多不同的稱呼，最常稱此病為五十肩與冰凍肩，又可稱為肩關節周圍炎、凝肩、漏肩風、肩痺等，多見於50歲左右者，故俗稱「五十肩」。女多於男，右側較左側多見，由肩關節附近的肌腱炎或黏液囊炎開始，因肌肉發炎感到疼痛，害怕疼痛導致不敢動到肩關節，逐漸使關節沾粘攣縮，肩關節活動功能障礙，症狀為肩關節各方向活動功能受限制，尤以外展、外旋、後伸功能及背手動作困難，病患症狀表現通常為手無法高舉過肩，或活動、高舉時候肩部疼痛，使日常生活有許多不便，如拿高處物品、搭車、曬衣、梳頭、穿衣服等動作，還會影響到睡姿，是一種嚴重影響日常生活的中老年人關節疾病。

二、病因病理

五十肩的病因病理還不十分清楚，目前主要有以下幾種觀點：

1.肩部慢性勞損：是最常見的病因，因肩關節是全身活動範圍最大的關節，並且活動頻繁。

2.老化體衰或勞累過度：中國醫學認為老化體衰或勞累過度導致肝腎不足，氣血虛弱、筋失濡養，局部感受風寒濕邪，致使氣血凝滯、筋脈不通拘急所致。

3.感受風寒溫邪：睡眠時肩部露出受風邪入侵，或臥於潮濕的地方，天氣變寒未加披衣保暖，導致氣血受阻、經絡不通所致。

4.肩關節活動處於保護性限制：當其他關節疾病，如上肢股折、肌腱炎、肩峰下滑囊炎等，患者為了減少疼痛，使關節活動處於保護性的限制，或長期固定狀態，以關節活動減少，造成肩關節黏連。

5.急性損傷：肩部四周組織受到損害，未及時治療或治療不當造成患處沾黏，日後形成關節黏連。

6.內分泌機能失調：年齡超過50歲，內分泌較為不同，會使體內組織學變化，如組織脫水、纖維化、關節僵硬、粘黏和鈣化。

7.頸椎疾病：頸椎間孔的改變壓迫脊神經，造成肩部周圍組織神經營養供應障礙。

五十肩有三種類型，為假性五十肩、原發性五十肩、次發性五十肩，假性五十肩(Pseudo frozen shoulder)

X光檢查和關節造影是正常的，顯示肩部骨頭和關節囊沒有病變，鼓勵病人肩部運動，可得快速良好結果。原發性五十肩(Primary frozen shoulder)的

關節造影顯示關節囊明顯收縮和容積變小，尤其以腋下隱窩為最，利用關節鏡可發現發炎肥大的滑膜絨毛、關節腔內的粘黏，以關節鏡裂斷術治療之。次發性五十肩(Secondary frozen shoulder)是由於肩部的其他病變引起僵硬症狀，鈣化性肌健炎和肩旋轉肌腱板破裂是次發性的兩大主因。

五十肩根據不同病理過程，可分為急性期、黏連期和緩解期：

1.急性期：病程約1個月，症狀以疼痛為主，關節活動受限較輕，活動受限主要是由於疼痛引起肌肉痙孿，韌帶、關節囊孿縮所造成。如果此期積極治療，可直接進入緩解期。

2.黏連期：病程約2~3個月，症狀以為關節活動嚴重受限為主，而疼痛有所減輕，由於肩關節廣泛性黏連的加重，為關節活動範圍越來越小。

3.緩解期：病程約2~3個月，又稱恢復期，肩部疼痛漸消，肌肉痙攣、韌帶孿縮緩和，組織之間的黏連逐漸消除，肩關節的功能也逐漸恢復正常。

如果早期發現早期治療，則可由急性期直接到緩解期，免去黏連期造成日常生活諸多困擾。

三、臨床辨證

一般五十肩患者肩部疼痛，會伴隨出現下列症狀：

1.肩關節周圍有廣泛的壓痛點，可見於肩峰下、大結節、小結節、結節間溝、肩後部和喙突等處。

2.肩關節各方向活動功能受限明顯，尤以外展、旋外、後伸功能及背手動作困難。

3.醫者用一手觸摸為胛骨下角，另一手將患局外展，感到肩胛骨隨之向外運動，證明為關節已有黏連。

4.患者肩部疼痛，無法梳頭、穿脫衣服、繫腰帶等，影響生活起居。

5.早晨起床肩關節疼痛，輕度活動後疼痛反而減輕。

6.病程較長者，肩肌肉出現萎縮，尤以三角肌萎縮最為明顯。

7.疼痛緩慢開始，後逐漸加重，為鈍痛或刀割樣痛，可向上臂、前臂、頭、肩部放射。

8.X光檢查一般無異常。

9.後期可出現骨質疏鬆、肌腱鈣化、大結節處有密度增高的陰影、關節間隙變窄或增生等現象。

正常的肩關節活動度前屈0~180度、後伸0~60度、

內收0~50度、外展0~180度、內轉0~90度、外轉0~90度為正常活動度數範圍，如果肩關節無法達到此活動標準，而且肩部關節沾黏，幾乎可以判斷為五十肩。

依照肩部沾黏嚴重程度可分為三級，一級發病約一周內，患者手抬高會痛，手可與身體成一直線，但頭頂的東西無法拿取，睡覺時患處有異常的感覺；二級發病約一周至三月，患者手舉的角度受限，睡覺時患處會痛，洗澡還可以，但已無法扣胸衣；三級發病約三月至六月，手已無法梳後腦部的頭髮、洗到背部等，無法安睡，也無法拿高處的東西。

四、臨床治療

治療原則急性期為疏筋活血、通絡止痛、消腫消炎，採冰敷消腫，貼敷青草膏，手法要非常輕柔，過重導致損傷使黏連加重。黏連期為鬆解黏連、滑利關節，採熱敷按摩、旋轉關節鬆解黏連法，可採用之治療手法非常多，如滾法、按法、按揉法、拿法、搖法、搓法、抖法等，患者可採坐姿、仰臥、俯臥或健側側臥位各種姿勢，便利施術者皆可。緩解期為榮筋通絡，治療以舒緩柔筋手法，活化肩周圍組織。

(一)外用藥

推拿治療前，先用蒸氣薰蒸熱敷，或煎海桐皮湯外洗，再施予推拿按摩，然後可外貼酸痛膏、萬靈膏、狗皮膏，有祛風止痛，疏筋活血的效果。

(二)針灸治療

針灸治療取穴在肩井、天宗、秉風、俞穴、肩貞、肩腧、肩?穴及三角肌區和肩胛區部位，也有取手三里、肩點、列缺、合谷、偏歷、條口透承山、肩?、曲池，取患側穴，行針得氣，先條口透承山，疏通肩部同經脈之經氣，使氣血通暢，用提插捻轉瀉之，後患者抬舉上肢，餘各穴得氣後接電針，留針15~20分，肩?疏經經氣，風池祛風除經，走而不守，統治上肢諸疾，兩穴主潤宗筋、通利筋脈。

(三)自我復健

五十肩早期如能持續自我復健，有利症狀之緩解，並且促進早日康復，常用方法有彎腰繞圈運動、手指爬牆運動、後伸摸背運動、背後抬手運動、摸耳朵運動、考德曼式運動，患者可以選擇其中幾種，持之以恆，相信有不錯的效果。

1.彎腰繞圈運動：患者站立雙足稍分開，向前彎腰90度左右，患肢下垂，作順時針或逆時針方向出畫圈動作，動作幅度由小到大，逐漸到最大限度，每天1~2次，每次50~100回。

2.手指爬牆運動：病患面對牆壁站立舉起患肢，手指觸牆，手指沿牆向上慢慢爬行到最大限度，然後向下回到原位，可於牆上紀錄每日到達的最高位置，以利觀察進步之情形，每天1~2次，每次10~20回。

3.後伸摸背運動：患側手置於背後，手背貼背，盡力向上到最大限度，每日1~2次，每次10~20回。

4.背後抬手運動：患者雙手置於背後，健側手握患側手腕部，健側手拉患側向上到最大限度，每天1~2次，每次10~20回。

5.摸耳朵運動：患者站或坐姿，患肢高舉過頭頂，盡力觸到對側耳朵，同時頭部亦保持正中位置，每日1~2次，每次10分鐘。

6.考德曼式運動(鐘擺運動)：患者上半身前彎約90度，健康側靠著椅子等支持物，而讓患側肩膀和手臂自由下垂如鐘擺狀，然後利用身體的前後擺動，自然帶動患側肩膀和手臂運動，而可逐漸改善關節活動度受限等情形。

(四)外科治療

五十肩治療的方法，除了以上介紹之治療方式三個月無效的話，可考慮用針刀或外科開刀清除黏連，外科手術治療法有肩峰切除術(Acromionectomy)

、肩峰整型術(Acromioplasty)、

前方肩峰切骨術(Anterior acromionectomy)

、肩峰截骨外移術(Proximal advancement of the acromion)，但是肩峰切除術往往引起三角肌之萎縮無力，現已很少人採用；肩峰整型術是將前方肩峰下方之骨及骨疣切除，是目前最被廣泛使用的方法；前方肩峰切除術可有效的減壓又不影響三角肌之功能，值得推廣，肩峰截骨外移術亦經證明為另一有效的新治療方法，有待進一步之觀察。

(五)中藥方劑治療

藥方：二朮湯

出處：萬病回春

適用：帶有虛狀水證之肩酸痛、肩關節周圍炎、上臂神經痛、肩腕痛、手臂痛、神經痛，對五十肩痛有奇效

組成：白朮、黃芩、生薑、茯苓、羌活、甘草、蒼朮、陳皮、半夏、南星、香附、威靈仙。

功能：除痰化飲，利濕止痛

藥方：加味肩凝湯

出處：中醫痛證大全

適用：五十肩，肩部疼痛活動受限者

組成：羌活2錢、伸筋草2錢、透骨草2錢、桂枝3錢、片子薑黃2錢、當歸3錢、丹參3錢、香附2錢、生地黃3錢

功能：祛風散寒，活血養血通絡。羌活、伸筋草、透骨草祛風勝濕，桂枝、片子薑黃溫筋散寒通絡，當歸、丹參、生地黃活血養血，香附理氣止痛；如果疼痛劇烈，加乳香1錢、沒藥1前以活血止痛；如素體氣虛家黃耆3錢以補氣；炎症明顯加桑枝3錢、冬忍藤3錢以清熱通關節。

還有體質虛弱、畏寒者、貧血者適用桂枝加苓朮附湯，貧血之證，下半身冷痛者適用五積散，夜間手無力、手痛者適用加味逍遙散加地黃與川芎，頭頸背後拘攣嚴重者適用芍藥甘草湯，肩酸痛、頭頸背部僵硬、身體疼痛者適用獨活葛根湯。

(六)心理訓練

五十肩患者是因疼痛而引起活動障礙，其疼痛的閾值因感覺刺激或是心理暗示有大幅度的變化，心理訓練的目的是提高患者的疼痛閾值，含有自我暗示訓練、想像訓練、放鬆訓練、集中注意力訓練，五十肩患者自我訓練，常因為疼痛而執行成效不佳，輔以心理訓練，促進康復過程。

五、個案討論

個人曾診治十位五十肩病患後，得到其平均年齡為58.2歲，男性4名，女性6名，皆為一個月以上的肩膀疼痛與僵硬，主動或被動活動受限10度以上，針灸治療取條口透承山方式，病患的肩部外展活動度立即可以有所改善，其手臂抬高的程度也可以立即改善。

六、結語

要使五十肩徹底的根除，一定要有正確而完整的診斷、減低早期疼痛、整體性的復健運動、維持肩胛骨的穩定、規律性的運動、內部組織復健、旋轉肌群練習，除了藥物、針灸治療之外，自我復健是極重要的治療，傳統中醫傷科的治療是被動式的復健，用環狀搖肩法、上肢被動後扳法，協助肩關節外展、高舉，自我復健運動如鐘擺運動、手臂爬牆運動，皆可改善關節活動度，訓練患側肌肉的力量，讓復健效果更好，還要避免肩膀的過度操勞，給予肩部適當的休息，尤其是嚴重的五十肩患者，精確的診斷配合積極的復健，才能根除嚴重頑固性的五十肩。

七、參考文獻

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