淺論五十肩之辨證論治
陳潮宗 中國中醫臨床醫學會理事長
摘要：五十肩症狀為肩部疼痛、僵硬，外展、內外轉活動受限，日常生活動作有困難，中醫辨證五十肩為過度勞累，以致風寒邪氣趁虛侵襲肩部經脈，經脈凝滯而形成肩痛，因人過中年陽氣虛弱，正氣漸損，故好發於50歲以上。西醫有藥物治療，物理治療包括電療、熱敷及自我運動，手術方面則是直接處理粘連的發炎組織；中醫治療包括中藥方劑、推拿治療、針灸治療，推拿治療分急性期、黏連期、緩解期手法不同，另外自我運動復健是極重要的治療，可訓練患側肌肉的力量，並改善關節活動度，也要注意肩膀勿過度操勞，給予肩部適當的休息，讓治療效果更好。
關鍵字：五十肩、冰凍肩、露肩風、肩凝症、凍結肩
一、前言 老年人的關節毛病，較嚴重影響生活的疾病屬「五十肩」，由於好發於50歲以上，稱「五十肩」，醫學上稱「冰凍肩」，當罹患五十肩時，肩部會疼痛、僵硬，外展、內外轉活動受限，在進行日常動作時，如上舉、梳洗、穿衣、拉交通工具上頭之把手、拿高處物品、曬衣等等，都會因為感到疼痛困擾著患者，生活大受限制，並且造成許多意外傷害的發生，導致老年人的生活品質降低。
二、中醫辨證 五十肩多為過度勞累風寒邪氣趁虛侵襲肩部經脈所致，中醫又稱為「露肩風」。風寒侵襲經脈，導致氣血阻滯，經脈凝滯而形成肩痛，固又稱為「肩凝症、凍結肩」等，屬中醫痺症。中醫認為，人過中年陽氣虛弱，正氣漸損，肝腎不足，氣血虛弱，以致筋脈肌肉失去濡養，遇有風濕寒邪外侵，易使氣血凝滯，脈絡不通故發本病。
三、病因 五十肩的病因推斷為下列六種：（1） (1)老年性退變 年齡超過50歲後，賀爾蒙代謝率下降，導致蛋白多醣含量及其各組成分比值的改變，導致組織學變化如組織脫水、纖維化、關節僵硬和鈣化。 (2)風濕寒邪侵襲 部分患者發病前有明顯風濕寒邪侵襲史，如居處潮濕，中風冒雨，睡臥露肩等。 (3)慢性疲勞 肩關節為人體中運動範圍最大、最靈活的關節，若肩關節或上肢長期重覆做某一個動作，將導致肩部軟組織勞損。 (4)肩部活動減少 本病的臨床特點，多見於肩部活動逐漸減少的中年以上女性，且左肩的發病率較右肩多，腦力勞動者的發病率較體力勞動者為多。 (5)肩部外傷 如上肢骨折、肩部軟組織損傷，局部出血、滲出，若未及時治療或治療不當。 (6)各種炎症 如岡上肌鍵炎、肱二頭肌鍵炎、肩峰下滑囊炎等病症，所引發保護性限制活動，並持續一段時間後。
四、病理機轉 主要原因是粘連性肩關節囊炎，病理變化由肩關節附近的肌腱炎或黏液囊炎開始，因肌肉發炎感到疼痛，害怕疼痛導致不敢動到肩關節，逐漸使關節沾粘攣縮，造成肩關節活動空間受約束。 五十肩患側初期的前三個月，患側常感覺沒緣由的酸痛，漸漸地約三個月後，肩部有輕微的疼痛與僵硬，這個階段稱為「疼痛期」；接下來症狀越來越明顯，肩膀猶如被冰凍一般幾乎無法活動，因為一動就痛，這個階段稱為「冰凍期」；但是經過一段時間之後症狀逐漸緩解，活動狀況也有改善，這種現象會持續半年到兩年，這個階段稱為「解凍期」；時間一久有可能還會殘存一些疼痛的症狀與功能障礙。過程像是冬天河水結冰、春回冰融、又流水潺潺地困擾著患者，因此患者常尋求醫療行為減輕疼痛與日常行為中帶來的不便。
五、西醫治療方式 西醫方面有藥物治療，包含口服及藥物局部注射，物理治療方面有電療、熱敷及自我運動，手術方面則是直接處理粘連的發炎組織；雖上述的治療技術都具有一定的療效，但卻有可能產生其他併發症（1）（2），像是關節組織受損等情況。
西醫的治療方式大概包括下列三項： (1)藥物治療 一般可分為口服或局部注射治療，而肩部注射的效果遠大於口服或局部注射，口服治療時由於長期服用止痛消炎藥，易引起腸胃道潰瘍出血。局部注射雖然效果大，但在臨床上也發現長期注射腎上腺皮質賀爾容易破害肩關節組織（2）。 (2)物理治療 包含的電療、熱療、及運動治療或徒手整復。目前對於冷凍肩患者大多以此類治療法為主，不過徒手整復雖可以改善關節的活動度，但卻無法明顯縮短疼痛症狀的時間。 (3)手術治療 手術治療則是處理粘連的發炎組織，或是藉由神經阻斷術降低疼痛。而西醫對冷凍肩的藥物治療有一定的止痛時效，且利用神經阻斷術對於此類急性發作的疼痛有其療效上的限制，另外技術上也有一定的療效，也容易併發Horner’s症候群等問題（3）。
六、中醫治療 中醫方面則有服藥、推拿治療及針灸治療，並配合運動復健。 針灸治療： 於近年來針灸止痛的臨床療效已漸受肯定（4）（5）（6），在中醫界的資深醫師們也認為針灸療效對五十肩具有特效的功能，1979年世界衛生組織(WHO)也發佈針灸治療對五十肩的療效，證明針炙之療效，針灸治療五十肩多取穴在肩井、天宗、秉風、俞穴、肩貞、肩腧、肩?穴及三角肌區和肩胛區部位，也有取條口透承山、手三里、肩點、列缺、合谷、偏歷、條口透承山、肩?、曲池。取患側穴，行針得氣，疏通肩部同經脈之經氣，使氣血通暢，用提插捻轉瀉之，之後抬舉患肢，各穴得氣後接電針機，留針15~20分，肩?疏經經氣，風池祛風除經，走而不守，統治上肢諸疾，兩穴主潤宗筋、通利筋脈；；也有利用針刺中平穴來改善冷凍肩的肩部疼痛及手臂上舉的程度（7）；針刺條口透承山穴改善五十肩，來自於肩胛胸廓關節活動度增加，而非病灶點盂肱關節上，因針刺同時手臂短暫的麻醉，降低了上舉的疼痛感，並解除肩部肌肉的緊縮（8）。 。
中藥方劑治療： 二朮湯 出處：《萬病回春》 組成：白朮、黃芩、生薑、茯苓、羌活、甘草、蒼朮、陳皮、半夏、南星、香附、威靈仙。 適用：對五十肩痛有奇效，並擅治虛狀水證之肩酸痛、肩關節周圍炎、上臂神經痛、肩腕痛、臂痛、神經痛。 功能：除痰化飲，利濕止痛。
加味肩凝湯（9） 出處：《中醫痛證大全》 組成：羌活2錢、伸筋草2錢、透骨草2錢、桂枝3錢、片子薑黃2錢、當歸3錢、丹參3錢、香附2錢、生地黃3錢。 適用：五十肩，肩部疼痛活動受限患者。 功能：祛風散寒，活血養血通絡。 加減方：如果疼痛劇烈，加乳香1錢、沒藥1前以活血止痛；如素體氣虛家黃耆3錢以補氣；炎症明顯加桑枝3錢、冬忍藤3錢以清熱通關節。
體質虛弱、畏寒者、貧血者適用桂枝加苓朮附湯，貧血之證，下半身冷痛者適用五積散，夜間手無力、手痛者適用加味逍遙散加地黃與川芎，頭頸背後拘攣嚴重者適用芍藥甘草湯，肩酸痛、頭頸背部僵硬、身體疼痛者適用獨活葛根湯。
推拿治療： 先用蒸氣薰蒸熱敷，或煎海桐皮湯外洗，再施予推拿治療，更見療效；外貼酸痛膏、萬靈膏、狗皮膏，有祛風止痛，疏筋活血的效果。 急性期：治療原則為疏筋活血、通絡止痛、消腫消炎，採冰敷消腫，貼敷青草膏，推拿手法要非常輕柔，過重導致關節損傷，使黏連加重。 黏連期：為鬆解黏連、滑利關節，用熱敷按摩、旋轉關節鬆解黏連法，使用到的手法非常多，如滾法、按法、按揉法、拿法、搖法、搓法、抖法等，患者可採坐姿、仰臥、俯臥或健側側臥位各種姿勢，便利施術者皆可。 緩解期：主要目標為榮筋通絡，以舒緩柔筋手法，活化肩周圍組織。
七、運動復健 如能持續自我運動復健，有利症狀之緩解，以下幾種為常用之運動復健法： 1.彎腰繞圈運動 方法：患者站立雙足稍分開，向前彎腰90度左右，患肢下垂，作順時針或逆時針方向出畫圈動作，動作幅度由小到大，逐漸到最大限度，每天1~2次，每次50~100回。 2.手指爬牆運動 方法：病患面對牆壁站立舉起患肢，手指觸牆，手指沿牆向上慢慢爬行到最大限度，然後向下回到原位，可於牆上紀錄每日到達的最高位置，以利觀察進步之情形，每天1~2次，每次10~20回。 3.後伸摸背運動 方法：患側手置於背後，手背貼背，盡力向上到最大限度，每日1~2次，每次10~20回。 4.背後抬手運動 方法：患者雙手置於背後，健側手握患側手腕部，健側手拉患側向上到最大限度，每天1~2次，每次10~20回。 5.摸耳朵運動 方法：患者站或坐姿，患肢高舉過頭頂，盡力觸到對側耳朵，同時頭部亦保持正中位置，每日1~2次，每次10分鐘。 6.考德曼式運動(鐘擺運動) 方法：患者上半身前彎約90度，健康側靠著椅子等支持物，而讓患側肩膀和手臂自由下垂如鐘擺狀，然後利用身體的前後擺動，自然帶動患側肩膀和手臂運動，而可逐漸改善關節活動度受限等情形。
八、結論 藥物、針灸治療之外，自我運動復健是極重要的治療，傳統中醫傷科的治療是被動式的復健，用環狀搖肩法、上肢被動後扳法，協助肩關節外展、高舉，自我復健運動可訓練患側肌肉的力量，並改善關節活動度；治療五十肩時，應避免肩膀的過度操勞，給予肩部適當的休息，讓復健效果更好。
九、參考文獻 1.王靜修：肩關節周圍傷科治法之探討，傳統醫學雜誌，2002；13：108-110。 2.吳晶晶：中年人普遍的毛病－五十肩，中央月刊，台北，1986；19(8)：114-116。 3.林木鍊、黃政典、林昭庚：單獨神經阻斷術及單獨電子針灸法及混合電子針灸與神經阻斷術在治療冰凍肩效果之評估，麻醉醫學雜誌，台灣，1994；32(4)：237-242。 4.魏大森：針灸於復健醫學之應用，中華針灸醫學會雜誌，1988；1：54-60。 5.林昭庚：針刺止痛機轉的概念，中華針灸醫學會雜誌，1988；1：29-33。 6.周如鋼：針灸結合關節鬆動術治療肩周炎，中國康復，2000；15(4)：21-26。 7.顏素美：針刺中平穴隊五十肩(凝肩)的療效評估，北市中醫會刊，1996；1(1)：26-33。 8.陳潮宗：定量評估針刺條口透承山治療冷凍肩後其關節活動度變化，中國醫藥大學中國醫學研究所碩士論文，2004；編號GICMS-272：56-57。 9.林昭庚(召集)：中醫內科臨床治療經驗集，台北市中醫師公會，台北，2002：160。
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