民權總院忠孝分院│宜蘭分院

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我們對注意力缺陷過動症的認識

症狀

意力缺陷過動症的主要特徵為注意力不足、過動以及衝動。這些症狀在孩童時期就會出現,由於許多正常的兒童也可能有這些症狀,但程度較輕,或是其他疾患也可能產生類似的症狀,所以透過合格的專業人員進行詳細的檢查和給予適當的診斷是很重要的。

注意力缺陷過動症的症狀會持續許多個月,通常衝動和過動的症狀會比不專心的症狀早出現,可能相差一年或更久。不同的情境可能出現不同的症狀,視情境要求孩子自我控制的程度而定。

一個「不能靜坐」或很干擾的孩子在學校很容易被注意到,而不專心或發呆的學生則可能被忽略。

未經思考即行動的衝動孩童可能被認為只是「守規矩的問題」,被動或懶散的孩童可能僅被當作無學習動機,但是這兩種孩子可能是不同類別的注意力缺陷過動症患童。所有的孩子都會有靜不下來、做事不經思考和發呆神遊的時候,當孩子的過動、分心、無法集中注意力或衝動開始影響學校表現、人際關係或在家中的行為時,可能會被懷疑有注意力缺陷過動症。但是因為症狀在不同的情境表現差異太大,注意力缺陷過動症不容易被診斷,尤其當不專心是主要症狀的時候。

依據最新版的精神疾病診斷及統計手冊( DSM-IV-TR ),注意力缺陷過動症有三種行為型態,他們可能表現出多個一直都不專心的症狀,他們可能比同年齡的孩子好動和衝動得多,或是他們可能三種行為都有。這表示專業人員認為注意力缺陷過動症有三種亞型,分別為主要為過動衝動型( predominantlyhyperactive-impulsive type ,沒有明顯的不專心)、主要為不專心型( predominantlyinattentive type ,沒有明顯的過動衝動行為),有時被稱為 ADD (注意力缺陷症)—一個此疾病過時的名稱,以及混合型( combined type ,不專心和過動衝動的症狀都有)。

過動 / 衝動

過動的孩子看起來總是忙個不停( on the go )或一直在動,他們衝來衝去摸或玩所有看到的東西,或是不停地說話。吃飯、上課或聽故事時要他們靜靜坐著是有困難的,他們在座位上扭來扭去、動來動去或是起來走動,他們也可能抖腳、摸每樣東西,或敲鉛筆出聲音。

過動的青少年或成人內在會感覺浮躁不安,他們時常表示需要忙碌,而且可能嘗試同時做好幾件事情。

衝動的孩子似乎無法抑制他們的立即反應或先想再做,常衝口說出不適當的意見、毫無約束地表現情緒、而且沒有想到行為後果就行動。他們的衝動可能讓他們不能等待想要的東西,或是在玩遊戲時無法遵守順序;他們可能搶別人的玩具,或在不高興的時候打人。

即使到了青少年或成人,他們也可能衝動地選擇有立即但報酬小的的事去做,而不是需要較多努力、但獎勵較多且須延遲獲得的活動。

過動 / 衝動的症狀:

˙覺得坐立不安,時常手腳動來動去,或在座位上蠕動

˙在被期待坐著或安靜的地方跑來跑去、爬上爬下或離開座位

˙尚未聽完整個問題即衝口說出答案

˙很難排隊或和人輪流

注意力不足

注意力不足的孩童很難持續把心思放在一件事情上,而且幾分鐘後就會覺得

無聊。對於喜歡做的事情,他們可以專心,但是要他們刻意地專心來組織和完成

工作或學習新的東西則有困難。

家庭作業對這些孩子來說特別困難,他們常忘記寫作業,或將作業留在學

校;他們常常不是課本忘記帶回家,就是帶錯課本;如果終於完成了功課,也會

充滿錯誤及擦拭的痕跡。家庭作業常讓父母和孩子都感到挫折。

不專心的症狀:

˙經常容易被不相干的影像及聲音分心

˙經常無法注意細節而且粗心犯錯

˙無法好好地遵從指示,常丟掉或忘記東西,如玩具、鉛筆、書本以及工作時需要的物品

˙經常事情還沒做完就又做另外一件

被診斷為主要為不專心型的注意力缺陷過動症孩童很少衝動或過動,但是他們在專心上有明顯問題。他們常發呆、「神遊」( spacey )、容易迷糊、動作緩慢而且遲鈍,他們沒辦法和其他孩子一樣迅速而正確地處理資訊,當老師給口頭或甚至寫下指示時,他們很難了解該做什麼而且常做錯。然而他們可以安靜地坐著,不莽撞,甚至看起來像在工作,只是不很專心或不太了解他們的工作和指示的內容。

診斷

一些父母早在孩子的幼兒期就發現一些不專心、過動和衝動的特徵,他們可能對玩遊戲或看電視失去興趣,或者完全無法控制地到處亂跑,但是因為孩子的成熟速度不同,而且個性、氣質和精力也有所差異,透過專家了解孩子的行為是否合乎其年齡是有用的。父母可以要求小兒科醫師,兒童心理師或兒童精神科醫師評估他們的小孩是否有注意力缺陷過動症,或這年紀更可能的,只是還不成熟或精力過度旺盛。

家長或照顧者可能懷疑孩子有過動症,也可能直到孩子在學校出現問題才注意到。

因為注意力缺陷過動症最會影響孩子的學校表現,有 時 老師是第一位發現孩子過動或不專心,並告知父母及 / 或諮詢學校心理師的人。因為老師和很多孩子在一起,他們會知道在需要專心和自制的學習環境下,「一般的」孩子表現如何。

然而,老師有時也會沒注意到不專心、被動,但是安靜且合作學童的需求,像是以不專心型為主的注意力缺陷過動症。

 

我的小孩該接受那一種治療?

對於患有過動症的小孩子來說,沒有一種治療適用於每一個人。

有些小孩子因無法忍受藥物的副作用而無法接受藥物治療,此外,假如患有過動症的小孩子同時有焦慮和憂鬱,合併藥物和行為治療也許是最好的方法。每個小孩子的需求和個人史都必須仔細考量。

藥物

幾十年來,藥物被用來治療注意力缺陷過動症的症狀。

這些看起來最有效的藥物屬於興奮劑類,下面是興奮劑的名單,包括商品名和學名。

“核准使用的年齡”( approved age )是指這個藥物經測試後發現在這個年齡層是安全而且有效的。

台灣只有專思達和利他能。

商品名

學名

核准使用的年齡

Concerta (專思達)

methylphenidate (長效)

6 歲及以上

Ritalin (利他能)

methylphenidate

6 歲及以上

美國食品藥物管理局( FDA )最近核准了一個非興奮劑類的注意力缺陷過動症治療藥物 —atomoxetine (商品名: Strattera ),它作用在正腎上腺素( norepinephrine )這個神經傳導物質,而興奮劑主要作用在多巴胺,這些神經傳導物質被認為在注意力缺陷過動症扮演重要的角色。

需要更多的研究來比較 Strattera 和現有的藥物,但是到目前為止的證據顯示,使用 Strattera 治療的過動兒超過七成以上在症狀方面有明顯的進步。

有些人吃某種藥效果較好,有些人則吃別種藥才有效, 和 醫師一起找出適合的藥物和劑量是很重要的。

對很多人而言,興奮劑在減少過動、衝動和改善注意力、工作及學習能力方面有戲劇性的影響,這些藥物也可以改善像是寫字和運動時所需要的身體協調性。

興奮劑藥物在醫師指導下使用通常是相當安全的,它們並不會讓小孩子覺得亢奮( high ),雖然有些小孩會覺得不一樣或很有趣,但這樣的改變通常很輕微。

雖然有些家長會?心孩子對藥物成癮,但直到目前為止,並沒有具說服力的証據顯示興奮劑用來治療注意力缺陷過動症會導致藥物濫用或依賴。

一個由麻州總醫院( Massachusetts General Hospital )和哈佛醫學院的研究人員所做,對所有興奮劑和物質濫用的長期研究的文獻回顧發現,患有過動症的青少年持續服用藥物的人比不服用藥物的人有比較少的物質使用或濫用。

興奮劑有長效和短效二種,新的持續釋放型的興奮劑可在上學前吃,且持續作用,這樣小孩子就不必為了吃藥每天到學校醫護室或健康中心報到。醫師可和父母討論孩子的需要,決定使用那一種藥物,以及孩子是只要上學才吃,還是晚上和週末也都要服藥。

假如孩子服藥一個禮拜症狀都沒有改善,醫師可以試著調整劑量,假如還是沒有改善,可以換成其他藥物,大約十分之一的小孩子對興奮劑藥物沒有反應。

如果興奮劑無效或同時併有其他疾患時,可以考慮換成其他種類的藥,抗憂鬱劑和其他藥物可以幫忙控制伴隨的憂鬱及焦慮。

有時候,醫師會處方給年幼的小孩子 FDA 許可用在成人和較年長的小孩子的用藥,這種用法叫做「未經核准使用」( off label ,譯註:指藥物用在未經主管機關許可的適應症上)。許多用來治療兒童精神疾病的藥物都是未經核准使用的,因為其中只有很少數的藥被有系統的研究它們在兒童身上使用的安全性和有

效性,這些未經過如此測試的藥物在給藥時要加註「使用在兒童病患的安全性和效果尚未確立」。

(譯註:因為絕大部分的藥物都先在成人身上測試,確定其安全性和有效性後才可能開始試用於孩子,而目前兒童青少年期的精神疾病雖有一些藥物的臨床研究證實有效,但此年齡層大部分都尚未被列入藥物的適應症中。)

藥物的副作用

大部分興奮劑藥物的副作用都很輕微而且與服用的劑量有關,劑量越高副作用越多,最常見的副作用是食慾下降、失眠、焦慮感增加及 / 或易怒,有些小朋友則有輕微的肚子痛或頭痛。

食慾似乎是起起伏伏的,通常中餐較差而晚餐較正常,應該給小孩子適量營養的食物,特別在他們食慾好時。

如果孩子睡不著,可以試一些方法 — 如降低藥量、早一點給藥、下午或晚上不要用藥,或給予一些輔助藥物,像是低劑量的抗鬱劑。

一些小孩子在治療中會產生抽搐症( tics ),這種狀況可由改變劑量來減輕症狀。

很少數的小孩子不管劑量多低都無法忍受任何一種興奮劑,這樣的個案通常可以使用抗鬱劑來取代興奮劑。

當孩子的學校功課和行為在用藥後很快就改善時,孩子、父母 和 老師常會誇讚是藥物造成的改變,不幸的是,當人們看到這些立即的改變時,他們通常會覺得藥物是他們唯一需要的;但藥物無法治癒注意力缺陷過動症,它只能在孩子有服藥時控制症狀。雖然藥物幫他們較專心並完成學校作業,但它們無法增加知識或改善學業技能,藥物只是幫助他們使用原本就會的一些技能。

行為治療、情緒諮商和實際的支持,可幫助患有注意力缺陷過動症的小孩子處理每天所遇到的問題,而且讓他們覺得自己較好。

注意力缺陷過動症藥物使用注意事項

˙ 治療注意力缺陷過動症的藥物幫助許多孩子在學校、家裡和遊戲時專心和表現得較好。

現在避免一些負面的經驗,可以防止後來的成癮和其他情緒問題。

˙ 大約八成需要藥物治療的注意力缺陷過動症兒童在青少年時仍然需要藥物,超過百分之五十在成年後還是需要藥物治療。

過動症的兒童在生活的照護上應注意的事項:

1. 忌吃生冷、冰涼、以及如高溫烘烤、油炸、甜食、巧克力、紅肉、含糖飲料等高熱量的食物,或辛辣、刺激性、重口味等屬燥熱性的食物,否則會延緩或抵銷治療的成效。

2 適度的且適量的運動,可協助抒發體內蓄積的陽氣。

3. 切勿隨意服食滋補的藥物、健康食品或食物,以免火上加油。

4. 家長請多付出耐心及愛心,不要太苛責但也不能太放任這一類的小孩,相信大家共同努力下可以幫助小朋友逐漸步入常軌。

中醫對注意力缺陷過動症的看法:

中醫認為兒童處於生長發育期,生發之氣蓬勃,屬純陽之體,因此陽氣偏盛,一般體質也偏熱,相對也呈現陰不足的現象。亦即兒童的生理機能比大人旺盛,但相對地構成身體的物質基礎則不如大人完備,這兩者失去平衡就會產生問題,過動症即屬其中之一。

 根據臨床上的觀察,過動症的孩子除了注意力不集中及容易衝動過動外,大多數還會有怕熱、多汗、體熱、半夜磨牙、愛踢被、睡不安穩、易驚、易怒、便秘等一系列陽氣偏盛的熱象,並且有甚高的比例合併有鼻子過敏、鼻塞、氣喘或皮

 膚過敏的症狀。這些現象,就中醫的分析,是體內臟腑有邪熱,導致陽氣偏盛上炎所致。心主神明,邪熱上擾於心則使人在思維上、情緒上及行為上較難自主;肺主氣,開竅於鼻,外主皮毛,邪熱上干於肺,則生喘咳、鼻塞、鼻過敏或皮膚過敏的症狀。因此中醫在治療上,必須先調理臟腑的邪熱,再佐以養陰、安神、潛陽的藥物,使其體內的陰陽二氣平衡,則所有的症狀才能一一排除。另有部分患者是屬於陰虛陽亢生熱所致,則須以養陰為主,安神潛陽為輔,再佐以清熱之藥。

 例如:臨床診斷如果是胃熱薰蒸所致,可以考慮用白虎湯或調胃承氣湯等瀉熱,如果是肝腎陰虛火旺,則施以知柏地黃丸等育陰清熱,然後再酌情加麥冬、玉竹、玄參等養陰,浮小麥、茯神、柏子仁等安神,?龍骨、珍珠母、石決明等潛陽。必須注意的是,如果有嚴重便秘的問題,就要以大便通暢為優先。